CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CHY MÁU SAU ĐẺ
1. KHÁI NIỆM
Chảy máu sau đẻ là tai biến sản khoa thƣờng gặp nhất và là nguyên nhân tử
vong mẹ hàng đầu. Chảy máu sau đẻ là chảy máu sau khi sổ thai trên 500ml hoặc có
ảnh hƣởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.
Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ hoặc xảy ra
muộn đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
– Chảy máu ra ngoài âm đạo: chảy máu nhiều, có khi chảy ồ ạt thành tia đỏ
tƣơi hoặc lẫn máu cục; nhiều khi chảy máu rỉ rả liên tục làm cho nhân viên y tế
không đánh giá đƣợc lƣợng máu mất nếu không đo lƣợng máu sau đẻ thƣờng quy
và không theo dõi sát sau đẻ.
– Tử cung: trong các trƣờng hợp máu chảy từ tử cung ra ta thấy tử cung to, mật độ
mềm; xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tƣơi lẫn máu cục chảy nhiều ra ngoài âm đạo.
– Toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu cấp tính nhƣ da xanh, niêm mạc
nhợt; những trƣờng hợp mất máu nặng có biểu hiện sốc nhƣ mạch nhanh, huyết
áp tụt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng, lơ mơ, có khi
hôn mê…
– Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể khác nhau.
2.2. Cn lâm sàng:
Các xét nghiệm cần làm là số lƣợng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để
đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm tiểu cầu, fibrinogene, prothrombin để đánh
giá tình trạng rối loạn đông máu; và xét nghiệm nhóm máu để truyền máu.
3. XTRÍ
3.1. Nguyên tắc:
– Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
– Tìm nguyên nhân sản khoa và xử trí theo nguyên nhân.

104
3.2. Xử trí cụ thể:
3.2.1. Hồi sức nội khoa:
– Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
– Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
– Lập đƣờng truyền tĩnh mạch, bù khối lƣợng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng
trƣơng ringer lactat, natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử nhƣ gelafuldin,
heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lƣợng dịch, máu truyền và tốc độ
truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lƣợng máu mất.
– Thông tiểu và theo dõi lƣợng nƣớc tiểu.
3.2.2. Xử trí sản khoa: xác định nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân.
Rau chƣa bong:
– Nguyên nhân là rau bám chặt, rau cầm tù hoặc rau cài răng lƣợc.
– Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức và giảm đau cho
sản phụ.
– Dùng thuốc co bóp tử cung sau khi kiểm soát tử cung: oxytocin, ergometrin,
duratocin hoặc misoprostol. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn.
– Trong quá trình bóc rau có thể chẩn đoán xác định rau cài răng lƣợc. Nếu rau
cài răng lƣợc hoàn toàn thì tiến hành cắt tử cung ngay. Nếu rau cài răng lƣợc bán
phần thì tùy mức độ gai rau đâm xuyên vào lớp cơ tử cung nhiều hay ít mà xử trí:
bảo tồn tử cung nếu có thể bóc đƣợc hoàn toàn bánh rau bằng tay, nếu không bóc
rau đƣợc phải cắt tử cung để cầm máu.
Rau đã bong:
Nguyên nhân là đờ tử cung, sót rau, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, lộn tử cung
hoặc rối loạn đông máu.
– Kiểm soát tử cung sau khi giảm đau cho sản phụ: lấy hết rau, màng rau và
máu cục trong buồng tử cung; kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung.
– Dùng thuốc tăng co tử cung và kháng sinh.
– Ép tử cung bằng 2 tay và xoa bóp tử cung nếu đờ tử cung.

105
– Kiểm tra cổ tử cung và âm đạo. Khâu các vết rách cổ tử cung và âm đạo. Nếu
có khối máu tụ ở đƣờng sinh dục gây chảy máu thì phải lấy khối máu tụ và khâu
cầm máu.
Nếu chẩn đoán lộn tử cung thì cần giảm đau tốt cho sản phụ (gây mê nếu
cần) rồi nắn lại tử cung và tiêm ergometrin làm tử cung co bóp chặt lại sau đó mới
rút tay ra.
Phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ:
– Cắt tử cung: chỉ định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung tùy thuộc vào tổn
thƣơng tử cung (đờ tử cung không hồi phục, vỡ tử cung, rau cài răng lƣợc, chảy
máu tại vị trí rau tiền đạo…) và nhu cầu sinh đẻ của sản phụ.
– Thắt động mạch tử cung.
– Thắt động mạch hạ vị.
– Khâu mũi B-lynch.
Với các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ muộn:
– Nếu sót rau, polyp rau: nạo buồng tử cung kết hợp với thuốc co bóp tử cung
và kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
– Nút động mạch tử cung nếu có chỉ định.
4. HẬU QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG:
4.1. Phải cắt tử cung: do không cầm máu được trong mổ hoặc rau cài răng lược.
4.2. Tử vong mẹ:
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, nhất là ở các nƣớc
đang phát triển.
4.3. Tổn thƣơng tạng: có thể tổn thƣơng bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đạitrực tràng trong khi mổ xử trí chảy máu sau đẻ.
4.4. Hội chứng Sheehan: chảy máu nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn
bộ thùy trƣớc tuyến yên gây suy tuyến yên, biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng
lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, mất sữa.
4.5. Biến chứng khác: sự mất máu nhiều gây ảnh hƣởng tới sức khỏe và tinh thần
của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, suy đa tạng, rối loạn đông máu và dễ

106
nhiễm khuẩn hậu sản. Bên cạnh đó việc truyền máu điều trị chảy máu sau đẻ làm
tăng các nguy cơ và biến chứng của truyền máu.
5. PHÕNG BỆNH:
Quản lý thai nghén, phát hiện các trƣờng hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy
máu sau đẻ nhƣ đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung,…
– Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lƣợng.
– Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và
đúng kỹ thuật.
– Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ

 

 

 

NHIM KHUN HU SN
1. KHÁI NIM
Nhiễm khuẩn hậu sản là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục trong
thời kỳ hậu sản, đƣờng vào của vi khuẩn từ bộ phận sinh dục theo đƣờng máu,
nhiễm khuẩn ngƣợc dòng từ âm đạo, cổ tử cung qua tổn thƣơng đƣờng sinh dục
trong và sau đẻ.
2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
2.1. Nhi
m khun tng sinh môn, âm hộ, âm đạo
– Đây là hình thái nhẹ nhất. Do rách hoặc không cắt tầng sinh môn mà
không khâu hoặc khâu không đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn, sót gạc
trong âm đạo.
– Triệu chứng: sốt nhẹ 38
0C – 38,50C, vết khâu tầng sinh môn sƣng tấy, đau,
trƣờng hợp nặng có mủ. Tử cung co hồi bình thƣờng, sản dịch không hôi
– Tiến triển tốt nếu điều trị kịp thời
– Điều trị:
+ Cắt chỉ tầng sinh môn nếu vết khâu tấy đỏ có mủ. Vệ sinh tại chỗ hàng ngày
bằng oxy già (vết khâu có mủ), hoặc Betadin
+ Kháng sinh (uống hoặc tiêm)
2.2. Viêm niêm mc tcung:
– Đây là hình thái hay gặp, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến
chứng khác nặng hơn nhƣ: viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm
khuẩn máu.
– Nguyên nhân: do sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài, thủ
thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn.
– Triệu chứng:
+ Sốt xuất hiện sau đẻ 2- 3 ngày. Mạch nhanh >100 lần/ phút, ngƣời mệt mỏi
+ Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ. Tử cung co hồi chậm
+ Cấy sản dịch tìm nguyên nhân và kháng sinh đồ.

108
+ Nạo hút buồng tử cung gửi giải phẫu bệnh
– Điều trị
+ Kháng sinh toàn thân (tiêm), theo kháng sinh đồ + thuốc co tử cung
+ Hết sốt kiểm tra buồng tử cung bằng dụng cụ và đảm bảo không còn sót rau.
2.3. Viêm cơ tử cung
– Hình thái này hiếm gặp, nhiễm khuẩn toàn bộ cơ tử cung, những ổ mủ trong
lớp cơ tử cung, thƣờng xảy ra sau viêm nội mạc tử cung hoặc bế sản dịch.
– Bế sản dịch là hình thái trung gian. Triệu chứng giống nhƣ viêm nội mạc tử
cung nhƣng khác là không thấy sản dịch hoặc có rất ít. Tiên lƣợng phụ thuộc vào
chẩn đoán và điều trị. Biến chứng có thể là viêm phúc mạc và nhiễm trùng máu.
– Triệu chứng:
+ Sốt cao 39
0C – 40oC, biểu hiện nhiễm trùng nặng
+ Sản dịch lẫn máu, hôi hoặc thối.
+ Tử cung to, mềm, ấn đau.
– Điều trị
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Kháng sinh phổ rộng (tốt nhất theo kháng sinh đồ), phối hợp 2-3 loại.
+ Nâng cao thể trạng, bù nƣớc điện giải, truyền máu (nếu cần thiết).
+ Cắt tử cung.
2.4. Viêm dây chng rng và phn ph
Từ nhiễm khuẩn ở tử cung có thể lan sang các dây chằng (đặc biệt là dây
chằng rộng) và các phần phụ nhƣ vòi trứng, buồng trứng
– Triệu chứng: xuất hiện muộn sau đẻ 8 – 10 ngày.
+ Nhiễm trùng toàn thân, ngƣời mệt mỏi, sốt cao.
+ Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm
+ Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ không rõ, ít di động. Nếu là viêm dây
chằng rộng ở phần trên hoặc viêm phần phụ thì khối u ở cao, nếu là viêm đáy của
dây chằng rộng, nắn và phối hợp thăm âm đạo sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi

109
cùng, có khi khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế. Khó phân biệt với
đám quánh ruột thừa.
– Tiến triển: có thể khỏi nếu điều trị kịp thời, biến chứng thành viêm phúc mạc tiểu
khung khối mủ (u mềm, nhiệt độ dao động). Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc
mạc toàn thể. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ vào bàng quang, trực tràng, âm đạo.
– Điều trị
+ Nghỉ ngơi, chƣờm lạnh, giảm đau, chống viêm
+ Kháng sinh phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp trong 2 tuần
+ Dẫn lƣu qua đƣờng cùng đồ nếu abces Douglas
+ Cắt tử cung trong trƣờng hợp nặng
2.5. Viêm phúc mc (VPM) tiu khung:
– VPM thứ phát là hình thái nhiễm khuẩn lan từ tử cung, dây chằng rộng, phần
phụ, đáy chậu
– VPM nguyên phát là nhiễm khuẩn từ tử cung có thể không qua các bộ phận
khác mà đi theo đƣờng bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến
túi cùng sau, ruột, bàng quang lan đến đâu sẽ hình thành giả mạc và phúc mạc sẽ
dính vào nhau tại đó, phản ứng sinh ra các túi dịch, chất dịch có thể là một chât
dịch trong (thể nhẹ), chất dịch có thể đục lẫn mủ hoặc máu (thể nặng).
– Tiến triển có thể khỏi hoặc để lại di chứng dính nếu là thể nhẹ; tiến triển vỡ
khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng nếu thể nặng. Nếu mủ vỡ vào ổ bụng
sẽ gây viêm phúc mạc toàn bộ.
– Triệu chứng: 3 -15 ngày sau đẻ, sau các hình thái khác của nhiễm khuẩn hậu sản
+ Sốt cao 39
0C – 400C, rét run, mạch nhanh. Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
+ Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ
+ Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi cùng đau khi khám
– Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể rạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp 2 – 3 loại .
+ Ngoại khoa: chỉ mổ khi có biến chứng, hoặc dẫn lƣu mủ qua túi cùng sau

110
2.6. Viêm phúc mc toàn th
– Có 2 thể: VPM nguyên phát và VPM thứ phát
– Nguyên nhân:
+ Trong mổ lấy thai do không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót
rau, tổn thƣơng ruột, bàng quang. Sót gạc trong ổ bụng.
+ Nhiễm khuẩn ối
+ Vỡ tử cung kèm theo tổn thƣơng bàng quang, thủng tử cung do nạo hút thai,
đặc biệt do phá thai phạm pháp không phát hiện thủng tử cung
+ Có thể là biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn nhƣ: viêm tử cung toàn
bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị không tốt
– Triệu chứng VPM nguyên phát: sớm 3-4 ngày sau mổ đẻ, sau nạo thủng tử
cung. Muộn 7 – 10 ngày sau đẻ thƣờng trƣớc đó đã có những dấu hiệu của các hình
thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn thành mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có
các dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.
+ Sốt cao 39
0C – 400C, rét run, mạch nhanh nhỏ. Nhiễm trùng, nhiễm độc
+ Nôn và buồn nôn. Bụng chƣớng, cảm ứng phúc mạc.
+ Cổ tử cung hé mở, tử cung to ấn đau, túi cùng đầy đau.
– Triệu chứng VPM thứ phát: khó chẩn đoán vì triệu chứng rầm rộ của nhiễm
khuẩn máu che lấp các triệu chứng VPM toàn bộ. Triệu chứng toàn thân: sốt cao
40
0C, mạch nhanh, khó thở, nôn, mặt hốc hác, bụng hơi chƣớng, đau ít, không có
phản ứng thành bụng, gõ đục vùng thấp. Thăm âm đạo các cùng đồ đau.
– Cận lâm sàng: công thức máu: bạch cầu tăng, Hematocrit cao, thiếu máu tán
huyết. CRP tăng. Rối loạn điện giải và toan chuyển hóa, rối loạn chức năng gan thận.
+ Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đồ)
+ Siêu âm: ổ bụng có dịch, các quai ruột giãn.
+ XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nƣớc, hơi
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Giả viêm phúc mạc sau đẻ: thể trạng bình thƣờng, không sốt, tuy bụng
chƣớng và bí trung đại tiện. Không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa: đặt

111
sonde dạ dày hút dịch, đặt sonde hậu môn cho huyết thanh mặn ƣu trƣơng và
prostigmin
+ Viêm phúc mạc tiểu khung: đau hạ vị, có khối mềm, gianh giới không rõ,
thể trạng ít thay đổi. Điều trị nội khoa: nghỉ ngơi, chƣờm lạnh, kháng sinh, theo dõi
sát phát hiện biến chứng viêm phúc mạc toàn thể
– Tiên lƣợng:
+ Tốt: nếu đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
+ Xấu: khi chẩn đoán muộn và thƣờng để lại di chứng dính, tắc ruột có thể tử vong
– Điều trị
+ Nội khoa: nâng cao thể trạng, bồi phụ nƣớc điện giải, kháng sinh liều cao,
phổ rộng, phối hợp
+ Ngoại khoa: phẫu thuật cắt tử cung , rửa ổ bụng và đẫn lƣu.
7. NHIM KHUN HUYT
– Hình thái nặng nhất. Có thể để lại nhiều di chứng thậm chí tử vong.
– Nguyên nhân: thăm khám và thủ thuật không vô khuẩn. Điều trị không đúng.
Hay gặp trong phá thai to và đẻ thƣờng, ít gặp trong phá thai nhỏ và mổ lấy thai
– Triệu chứng: sau can thiệp thủ thuật từ 24 đến 48 h
+ Hội chứng nhiễm độc nặng. Hội chứng thiếu máu. Dấu hiệu choáng nhiễm
độc HA tụt, rối loạn vận mạch và tình trạng toan máu
+ Sản dịch hôi bẩn. Cổ tử cung hé mở, tử cung to mềm ấn đau
+ Có thể xuất hiện nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (phổi, gan, thận)
+ Cận lâm sàng: công thức máu, bạch cầu tăng, CRP tăng, chức năng gan,
thận suy giảm, Rối lọan các yếu tố đông máu. Cấy máu, cấy sản dịch (+)
– Điều trị
+ Nội khoa:hồi sức chống choáng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp (dựa vào
kháng sinh đồ), kéo dài.
+ Ngoại khoa: cắt tử cung (sau điều trị kháng sinh tối thiểu 6 – 24 giờ), dẫn
lƣu ổ bụng.

112
2.8. Viêm tắc tĩnh mạch:
Viêm tắc tĩnh mạch ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nƣớc Tây Âu trong
những trƣờng hợp sau mổ hoặc sau đẻ
Nguyên nhân: chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, đẻ nhiều lần, lớn tuổi
– Máu chảy chậm trong hệ tĩnh mạch, không lƣu thông dễ dàng từ dƣới lên trên.
– Máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, tăng số lƣợng tiểu cầu.
– Do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch ở chi dƣới hoặc bụng
Triệu chứng:
– Thƣờng xảy ra muộn ngày thứ 12 -15 sau đẻ, sốt nhẹ, mạch tăng
– Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống,
gót chân không nhắc đƣợc khỏi giƣờng.
– Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc ra máu
– Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dữ dội, rối loạn tiêu hóa
– Cận lâm sàng: công thức máu (chú ý tiểu cầu), CRP, các yếu tố đông máu,
Siêu âm Doppler mạch, chụp mạch.
Điều trị:
– Tắc tĩnh mạch chân: bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, kháng sinh, chống
đông (Lovenox, Fraxiparin), theo dõi yếu tố đông máu và tiểu cầu 1lần/1 tuần
– Tắc mạch các cơ quan khác: xử trí theo từng chuyên khoa
3. DPHÒNG
– Đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, khi thăm khám, các thủ thuật, phẫu
thuật. Đảm bảo không sót rau trong tử cung, xử trí tốt các tổn thƣơng đƣờng sinh
dục khi đẻ.
– Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trƣờng hợp nhiễm khuẩn đƣờng sinh
dục trƣớc trong và sau đẻ.

Trả lời